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為進一步規(guī)范我院病案管理，提升病歷書寫質(zhì)量，質(zhì)量管理控制部近期按照醫(yī)院新修訂的《六安市中醫(yī)院病歷質(zhì)量控制實施方案（試行）》在全院范圍內(nèi)開展病案專項檢查工作。
本次共抽查運行病歷410份和歸檔病案236份，主要圍繞病歷書寫的完整性、規(guī)范性和及時性進行檢查，重點檢查死亡、輸血、疑難危重、醫(yī)患糾紛、非計劃再次手術(shù)、住院超過30天和四級手術(shù)等病歷，從診斷依據(jù)是否充分、病程記錄中的上級醫(yī)師查房分析是否有內(nèi)涵、抗生素等藥物使用是否合理等，考察醫(yī)師在疾病診治過程中診療思維是否清晰、邏輯是否準(zhǔn)確、治療是否科學(xué)等。院級病案檢查專家認(rèn)真參與病歷點評，在發(fā)現(xiàn)病歷書寫缺陷的同時，又對如何提升病歷書寫質(zhì)量展開討論，提出下一步整改建議。
病案檢查工作結(jié)束后，質(zhì)量管理控制部對問題進行了歸納整理，個別病歷存在信息填寫不完整、病程記錄書寫不規(guī)范和出院記錄不完整等問題。質(zhì)量管理控制部將存在的問題及時、逐一反饋到科室，提出整改要求。臨床醫(yī)師紛紛表示，這次病案檢查工作及時點出了病歷書寫的漏洞和缺陷，為提高病歷書寫質(zhì)量提供了很大的幫助。目前，病案相關(guān)問題正在持續(xù)整改中。此次病案檢查活動的順利開展進一步規(guī)范了我院病歷書寫規(guī)范，為我院醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升起到了積極的推動作用。
下一步，質(zhì)量管理控制部將圍繞病案管理年度質(zhì)控工作改進目標(biāo)，加強病歷書寫基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，常態(tài)化開展病案專項檢查工作，建立病歷質(zhì)量月點評、月公示制度，不斷提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量，助力醫(yī)療質(zhì)量不斷提升。（供稿：質(zhì)控部 汪曉）