我院骨科技術再邁新高度——骨傷一科成功完成一例齒狀突骨折寰樞椎螺釘內固定術
近日，我院骨傷一科收治了一位頸椎骨折合并多種基礎性疾病的患者。入院時，患者的頸椎CT檢查提示樞椎齒狀突骨折。由于患者合并多種基礎疾病，如尿毒癥、糖尿病、高血壓等，若保守治療，極易導致齒狀突骨折移位，甚至壓迫脊髓神經，造成癱瘓，嚴重時還可能導致呼吸驟停。
家住霍邱縣高塘鎮(zhèn)的張奶奶在家行走時不慎摔傷，致頸部疼痛、無法活動，被送至我院就診。完善相關檢查診斷為“第2頸椎（樞椎）齒狀突骨折”，因傷情嚴重，經患者和家屬同意在我院行手術治療。
骨傷一科主任張勝友主任醫(yī)師及徐祿基副主任醫(yī)師團隊為患者完善了相關檢查，經術前評估和討論，最終為患者制定了手術方案——后路樞椎齒狀突骨折復位螺釘內固定術。該手術治療這類骨折難度大、風險高，屬于上頸椎的高難度手術。
鑒于患者病情復雜，骨傷一科醫(yī)療團隊組織腎內科、呼吸內科、心血管內科、重癥醫(yī)學科、麻醉科等專家圍繞患者圍術期的準備進行多學科會診討論。大家認為，患者樞椎齒狀突骨折后發(fā)生移位，頸部疼痛嚴重，頸部活動明顯受限，且患者患有尿毒癥，需定期來院行腹膜透析治療，若不及時復位及穩(wěn)定頸椎，生活質量嚴重下降，后果很嚴重。
經過精心的術前準備，在麻醉科的配合下，由徐祿基主任主刀，在C臂機監(jiān)視下，通過細致地手術操作，順利將四枚枚直徑3.5毫米的螺釘經寰樞椎置入狹長的椎弓根內，實現了骨折的有效復位和固定，術中出血不到20毫升。
術后，患者的頸部無不適，可以佩戴頸圍下地活動，住院一段時間后，脊髓神經功能良好，已于日前順利康復出院。
骨科徐祿基副主任醫(yī)師指出，上頸椎手術為脊柱外科高風險手術之一。上頸椎后方入路血管、神經豐富，加上寰樞椎椎弓狹小，置入內固定釘操作范圍狹窄，種種因素導致手術的風險高、難度大，極其考驗術者技藝。術中若稍有不慎，就會造成患者脊髓損傷。
我院骨傷一科手術團隊在積極開展腰椎內鏡技術、內鏡下融合技術等多項脊柱微創(chuàng)手術的基礎上，也不斷順利完成多例復雜的上頸椎前、后路手術，此次齒狀突復位內固定手術的成功開展體現了該科室高水平手術技術又上一個新臺階。
樞椎齒狀突骨折
一、相關解剖和分型
作為第二頸椎的樞椎,除了有一個向上突起的齒突外,在結構上比寰椎更像下面的脊椎。齒突的前面有關節(jié)面,與寰椎前弓的后面形成關節(jié)。齒突有一個尖狀的突起,是尖韌帶的起點。齒突的兩側比較平坦,各有翼狀韌帶附著。齒突的后面有一個凹槽,寰椎橫韌帶由此經過。
樞椎的骨折大多涉及齒突。Anderson 根據骨折的部位將齒突骨折分為三型:齒突尖骨折(I型)、齒突基底部骨折(Ⅱ型)涉及樞椎體的齒突骨折(Ⅲ型）（圖1)。Anderson的分型方法對治療方式的選擇有指導意義:I型骨折是翼狀韌帶的撕脫骨折,僅需保守治療;Ⅱ型骨折位于齒突直徑最小的部位，愈合比較困難，可以選擇保守治療或手術治療;Ⅲ型骨折由于骨折的位置很低,骨折面較大,骨松質豐富易于愈合,所以適合保守治療。
圖1齒突骨折分型
二、影像學檢查
頸椎側位和開口位X線攝片是首先要做的影像檢查。如果患者確有齒突骨折,將會表現為頭頸部劇痛,此時做頸椎屈、伸側位攝片會很困難。如果就診時創(chuàng)傷已經發(fā)生幾個小時了,在頸椎側位X線片上可以見到咽后壁腫脹。
如果X線攝片難以確定有否齒突骨折,可以做樞椎 CT或WR-3D,以齒突為中心的冠狀和矢狀面重建CT、WR-3D可以證實平片上的可疑影像。CT、WR-3D比X線影像可以提供更多的信息但也容易因為成像質量的問題而產生誤導,造成誤診?；颊呷绻麤]有神經損傷就不必做 MRI檢查在中矢面重建CT和MRI影像上見到的軟骨結合(synchondrosis)殘跡容易被誤認為是齒突的骨折線。
圖2 齒突骨折
圖3易被誤認為“骨折”的C2軟骨結合殘跡
三、治療原則
齒突骨折的治療包括使用支具固定的保守治療和借助于內固定的手術治療。支具可以選擇無創(chuàng)的,如頸圍領(Philadelphia collar)枕頦胸固定裝置(SOMI brace)和有創(chuàng)的頭環(huán)背心(Halo-vest)。手術有前、后兩種入路。前入路用中空螺釘經骨折端固定;后入路手術固定并植骨融合寰樞關節(jié),不指望骨折端的愈合。由于齒突中空螺釘固定可以保留寰樞關節(jié)的旋轉功能,所以應作為首選的手術方式。
Ⅰ型骨折由于位于寰椎橫韌帶以上,對寰樞關節(jié)的穩(wěn)定性影響不大,所以用最簡單的支具保守治療就可以。
確定Ⅱ型骨折治療方案,要參考骨折原始移位的程度、齒突與樞椎體成角的度數、患者的年齡、骨折端是否為粉碎性的、骨折面的走向以及患者自身對治療方式的選擇。骨折發(fā)生的一瞬間,齒突平移或與樞椎體成角的程度越大,骨折愈合的可能性越小;患者的年齡越高,骨折越不易愈合;粉碎性骨折即使得到很好的固定也很難自然愈合。如果估計骨折愈合的可能性很小,可以選擇直接做后路寰樞關節(jié)融合術。
對Ⅱ型骨折,如果選擇保守治療則必須用最堅固的外固定方式(Halo-vest,頭環(huán)背心)。由于頭環(huán)背心僅有固定而沒有牽引復位作用,所以,如果在骨折發(fā)生后馬上就安裝,不一定能將骨折在解剖對位狀態(tài)下固定。Ⅱ型骨折由于骨折的對合面比較小，而對合程度與骨折的愈合結果又密切相關,所以應努力將其固定在解剖對位狀態(tài)。如此,可以先使用頭環(huán)或顱骨牽引弓在病床上做顱骨牽引,待骨折解剖對位后再持續(xù)大約2~3周,以便寰樞關節(jié)的軟組織得到修復、骨折端形成初期的纖維連接。此時再安裝頭環(huán)背心,就可以很容易地將骨折端固定在解剖復位了。文獻報道Ⅱ型齒突骨折用頭環(huán)背心固定的愈合率為70%左右。
Ⅱ型齒突骨折如果骨折面是橫的或是從前上向后下的,就適合做中空螺釘固定。如果骨折面是由后上向前下的,在用螺釘對骨折端加壓時會使骨折移位,這樣的病例相對來說不適合做中空螺釘固定(圖4)。
圖4前上至后下的斜行骨折線適合中空螺釘固定相反，后上至前下的骨折線不適合螺釘固定
Ⅲ型骨折用一枚中空螺釘內固定是不可靠的。這是因為骨折的位置低,螺釘在骨折近端的長度太短;骨折端的骨髓腔寬大,螺釘相對較細。Ⅲ型骨折比較適合保守治療,文獻報道用Halo-vest 頭環(huán)背心固定，Ⅲ型骨折的愈合率可以達到 98.5%。
來源：《脊柱外科學》
科室概況：骨傷一科（脊柱外科）成立于1985年，是六安市市級重點中醫(yī)?？?，經過幾代人的努力，已經發(fā)展成為以治療脊柱疾患為重點，具有鮮明中醫(yī)藥特色的綜合性骨傷科。
脊柱外科是骨科醫(yī)療中心的重點和特色專業(yè)，現有床位41張，共有醫(yī)師13名，其中高級職稱10名，中級職稱2名，其中碩士研究生8名，人才梯隊合理?？剖易⒅厝瞬排囵B(yǎng)，科內多名醫(yī)師到全國骨科著名的北大醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、上海長征醫(yī)院、上海華山醫(yī)院及寧波六院等進修學習。
科室特色：收治病種包括：創(chuàng)傷導致的頸胸腰椎骨折脫位，各型頸椎病、寰樞椎病變、胸椎管狹窄癥、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎間盤源性腰痛、脊柱側彎、脊柱骨折、強直性脊柱炎脊柱后凸畸形、脊髓損傷等。年脊柱手術逾300例，其中頸椎手術約100例，腰椎約150例，脊柱微創(chuàng)手術約100例。
秉承著嚴謹奉獻、開拓創(chuàng)新的精神，我院脊柱外科在張勝友主任的帶領下，積極跟蹤脊柱外科前沿高新技術，向脊柱手術微創(chuàng)化、精準化方面努力，引進MISTLIF通道技術，椎間孔鏡微創(chuàng)技術（PELD），開展了各類脊柱手術技術，在腰椎管狹窄癥及腰椎間盤突出癥手術治療、脊柱退變性及特發(fā)性側彎、重度脊髓型頸椎病后路椎板成形、上頸椎頸枕融合、各類脊柱微創(chuàng)技術（椎間孔鏡、小切口腰椎后路手術及微創(chuàng)下椎體成形術）等手術技術深入鉆研。開展了脊柱微創(chuàng)手術（如腰椎經皮椎弓根螺釘技術、經皮椎體成形術微創(chuàng)治療老年椎體壓縮骨折等），頸椎病的前后路手術（如頸椎前路減壓植骨融合內固定術、頸椎后路減壓椎板成形術等），經椎間孔椎體融合術(TLIF)及后路減壓椎間植骨融合術（PLIF）治療腰椎退變性疾病。
近年來開展“以病人為中心”和整體護理，科室更加注重“以人為本”的服務理念，中西醫(yī)并重，醫(yī)療技術和護理態(tài)度不斷提高，以優(yōu)秀的醫(yī)療服務、合理的收費獲得患者的一致好評。
科室知名專家：張勝友，男，主任中醫(yī)師，骨傷一科（創(chuàng)傷、脊柱）行政主任，1991年畢業(yè)于安徽中醫(yī)學院，曾在北京大學附屬北大醫(yī)院、積水潭醫(yī)院進修學習。能熟練開展各種四肢、關節(jié)及骨盆髖臼的創(chuàng)傷骨折的手術治療，尤其在脊柱專業(yè)，頸、胸、腰椎骨折采用開放或微創(chuàng)手術內固定術；退變性疾病，如頸椎病采用前、后路減壓固定術、腰椎間盤突出癥（或腰椎管狹窄癥）采用傳統開放手術（PLI,F/TLIF）或微創(chuàng)手術治療；退變性脊柱側彎采用微創(chuàng)置釘固定矯形術；老年骨質疏松性病理性骨折采用PVP/PKP微創(chuàng)治療。曾在國家級刊物發(fā)表論文10余篇，主持開展的省、市級科技成果2項。歡迎廣大患者前來我科就診或業(yè)務咨詢，電話13605642162/0564-3324304。
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