一、立項(xiàng)背景

流行病學(xué)調(diào)查資料表明:我國(guó)出血性卒中的發(fā)病比例高是一大特點(diǎn),占全部卒中的21%-48%,病死率和致殘率居各類卒中之首位,發(fā)病后第一月內(nèi)的病死率達(dá)30%-50%,超過(guò)1/3的幸存者伴有嚴(yán)重的功能障礙。需外科參與的手術(shù)治療主要目的不是為了止血，而是清除血腫，解除腦受壓，減輕繼發(fā)性腦損害。以劉振川教授為首開(kāi)發(fā)的軟通道技術(shù)及改良立體定向—微創(chuàng)介入顱腦出血（血腫）清除技術(shù)（劉氏手術(shù)），治療顱腦出血，正逐步在臨床中應(yīng)用。其治療后恢復(fù)良好率達(dá)86.4%.

我科（神經(jīng)外科）始建于1995年，擁有先進(jìn)的設(shè)備，雄厚的 技術(shù)力量。由于面向農(nóng)村，每年有大量的腦出血患者就診，而傳統(tǒng)手術(shù)治療常規(guī)方法是：去骨瓣減壓、小骨窗開(kāi)顱、內(nèi)窺鏡手術(shù)、立體定向手術(shù)及硬通道技術(shù)等手術(shù)方式。相對(duì)上述手術(shù)方式劉氏手術(shù)有創(chuàng)傷較小、預(yù)后良好率較高、適用范圍更廣、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)方式漸向微創(chuàng)方向發(fā)展的趨勢(shì)，促使我科以劉氏手術(shù)為基礎(chǔ)，2007年2月開(kāi)始創(chuàng)建了更為簡(jiǎn)便合理的微創(chuàng)介入軟通道外引流治療顱內(nèi)出血的手術(shù)方式，治療良好率達(dá)到77.7%。并將此方法推薦給霍山中醫(yī)院、葉集人民醫(yī)院等兄弟醫(yī)院使用，均收到滿意效果。

二、研究目標(biāo)

腦出血臨床治療中，及時(shí)清除血腫而又最小損傷腦組織，最大程度保護(hù)腦功能是手術(shù)的重點(diǎn)。我們采用微創(chuàng)介入軟通道外引流治療顱內(nèi)出血，以達(dá)到提高腦出血患者恢復(fù)良好率，改善病人生活質(zhì)量，減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)，降低治療費(fèi)用和縮短住院日，提高了醫(yī)療質(zhì)量。并將結(jié)果以論文發(fā)表，使更多兄弟單位了解此簡(jiǎn)單又經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方式，達(dá)到共同受益的目的。同時(shí)微創(chuàng)手術(shù)方式是近年發(fā)展方向，我們將繼續(xù)收集資料為達(dá)到更好的療效總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

三、詳細(xì)技術(shù)資料

（一）理論依據(jù) 

如今此項(xiàng)技術(shù)在各地?cái)U(kuò)展應(yīng)用于：1、腦內(nèi)血腫；2、側(cè)腦室血腫；3、第三四腦室血腫；4、慢（亞急）性硬膜下血腫/積液；5、硬膜外血腫等疾病的穿刺、抽吸、液化、引流術(shù)。微創(chuàng)介入軟通道外引流治療顱內(nèi)出血的理論依據(jù)如下：

1、采用三維立體定向技術(shù)，定位精確。強(qiáng)調(diào)以標(biāo)準(zhǔn)的CT OM基線為基礎(chǔ)，以血腫的最大層面CT平面導(dǎo)向下操作，在安全的前提下沿血腫的長(zhǎng)軸入路，置管于血腫的遠(yuǎn)端，有利于血腫的抽吸、液化。

2、微創(chuàng)理念。最小損傷，取得最大的療效。只需切開(kāi)頭皮約0.5cm、開(kāi)放顱骨孔3-4mm。

3、軟通道技術(shù)（一次性顱腦外引流器）：①“一次性顱腦外引流器”的顱內(nèi)引流管為優(yōu)質(zhì)硅膠材料制成，其前端為帶多個(gè)側(cè)孔的盲端，進(jìn)管時(shí)對(duì)腦組織及神經(jīng)、血管起分離作用（自動(dòng)避讓），對(duì)腦組織的損傷最小。②硅膠材料，CT檢查時(shí)無(wú)偽影。③能隨時(shí)調(diào)整和改變引流管的方向。④經(jīng)“三通閥”注入液化劑（尿激酶）更方便，液化血腫更徹底；經(jīng)由“三通閥”收集引流液，腦脊液等標(biāo)本，送檢更可靠。⑤防逆流設(shè)置能最大限度地預(yù)防顱內(nèi)感染。⑥可根據(jù)需要任意調(diào)整引流瓶高度，引流時(shí)能夠監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，相對(duì)地調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的高低。

4、尿激酶的液化功能?？蓪?duì)置管后的血腫進(jìn)行反復(fù)沖洗，使血腫液化，便于抽吸、引流。

（二）技術(shù)要點(diǎn)

1、手術(shù)指征：

在沒(méi)有凝血功能障礙前提下，①病人或家屬同意、②偏癱肢體肌力≤2級(jí)。（出血量的多少不是主要的手術(shù)指征。）

2、手術(shù)時(shí)機(jī)：

超早期≤6h非緊急情況不主張。②急性期7—24h和早期24—72h，為主要介入時(shí)間。③延期≥3d，此期對(duì)于有些病例仍有治療意義。

3、技術(shù)操作：

采用局部浸潤(rùn)麻醉。⑴根據(jù)頭部CT斷層解剖準(zhǔn)確定位。⑵開(kāi)通骨孔：采用有控制深度保護(hù)裝置、直徑3-4mm的顱骨鉆頭直接連接醫(yī)用電動(dòng)手鉆，一次性開(kāi)通骨孔。⑶穿刺：將引流導(dǎo)管在導(dǎo)引鋼針的導(dǎo)引下，通過(guò)骨孔，沿著穿刺平面與最大正中矢狀面成α角度（預(yù)定的介入入路，路徑），送入血腫腔的遠(yuǎn)端γ毫米（γ為最大層面上血腫遠(yuǎn)端沿長(zhǎng)軸距穿刺點(diǎn)距離），緩慢旋轉(zhuǎn)拔除導(dǎo)引鋼針，將12F引流導(dǎo)管留置于血腫腔的遠(yuǎn)端。⑷抽吸：連接5ml注射器于引流導(dǎo)管尾端，輕輕回抽，抽吸出數(shù)毫升或數(shù)十毫升陳舊血，一般為預(yù)算出血量的10—50%，達(dá)到部分緩解顱內(nèi)壓的目的，連接三通閥及外引流器，調(diào)節(jié)顱壓調(diào)節(jié)器高度、固定。⑹液化、引流：經(jīng)三通閥注入尿激酶2萬(wàn)—10萬(wàn)u溶于等滲鹽水2—5ml，液化血凝塊，1—2次/d，關(guān)閉2—6h后開(kāi)放引流。引流器放置高出患者頭部0—10cm的位置。行CT檢查，連續(xù)觀察血腫的變化。若血腫基本消失，可拔除引流管。

4、特別說(shuō)明：

A：對(duì)于呈腎形、紡錘形的殼核血腫，沿血腫的最大長(zhǎng)軸從前額入路，建立引流的軟通道。B：對(duì)于呈類球形的殼核、丘腦出血經(jīng)最大血腫CT層面的圓心，自顳部入路。C：沿穿刺點(diǎn)、穿刺方向?qū)⒁鞴苤糜谘[腔的遠(yuǎn)端，離血腫壁0.5—1.0cm。通過(guò)受壓腦組織的“膨脹”、復(fù)位過(guò)程中擠壓經(jīng)尿激酶液化的血腫，使陳舊性出血沿引流管的側(cè)孔排出顱外，達(dá)到血腫清除與腦組織復(fù)位同步進(jìn)行。D：經(jīng)調(diào)節(jié)三通閥向其下端引流器管道中注入0.9%NS排出空氣，更大程度防止逆流時(shí)空氣進(jìn)入，致氣顱，亦可減少顱內(nèi)感染發(fā)生率。E：對(duì)腦室出血的患者行雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)。

5、特殊情況處理：

a.回抽時(shí)觀察抽吸物，如混有腦組織，說(shuō)明引流導(dǎo)管的遠(yuǎn)端位于血腫壁附近或不在血腫腔內(nèi)，可調(diào)節(jié)引流管深度或角度；b.如為新鮮血（凝或不凝），說(shuō)明腦出血在繼續(xù)，應(yīng)停止抽吸，向血腫腔內(nèi)反復(fù)注入0-4℃NS（可加入立止血，血凝酶或0.5%腎上腺素液，加強(qiáng)止血）沖洗；c.出現(xiàn)空抽，可能抽的太快，腦組織還未來(lái)得及恢復(fù)原位。d.引流不暢，考慮出血已被徹底清除，引流導(dǎo)管位置不合適，血腫液化不理想，顱內(nèi)壓相對(duì)偏低，引流器的滴壺放置位置偏高，引流導(dǎo)管被堵塞或引流導(dǎo)管及連接管折疊等因素。

(三) 臨床應(yīng)用

我科自2007年2月至2009年8月施行微創(chuàng)介入軟通道外引流治療顱內(nèi)出血500余例，恢復(fù)良好率77.7%，效果滿意，現(xiàn)將情況匯報(bào)如下：

1.1 一般資料（略）。

1.2 臨床資料（略）。

1.3 手術(shù)時(shí)機(jī)：（略）。

2 結(jié)果：顱內(nèi)出血清除時(shí)間為24h—6d，腦室引流器放置48h—7d。

（四）技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)：微創(chuàng)介入軟通道外引流治療顱內(nèi)出血

1、采用有控制深度保護(hù)裝置（深度定位器）的直徑3-4mm的顱骨鉆頭，直接連接醫(yī)用電動(dòng)手鉆，可一次性開(kāi)通顱骨孔。取代劉氏手術(shù)以手鉆，顱骨三棱錐，凹槽手錐，多次配合才可開(kāi)通骨孔。操作方法更簡(jiǎn)便，大大速短操作時(shí)間，還可以減少手術(shù)中顱骨出血。

選擇“啞區(qū)”為手術(shù)入路，可以以任何穿刺角度、任何穿刺深度操作。

2、經(jīng)調(diào)節(jié)三通閥向其下端引流器管道中注入NS排出空氣后，再開(kāi)通引流，更大程度防止出現(xiàn)逆流時(shí)空氣進(jìn)入，致氣顱，亦可減少感染發(fā)生率。

3、該技術(shù)完全達(dá)到“軟通道微創(chuàng)介入新技術(shù)治療顱腦出血”的療效。

4、整個(gè)操作過(guò)程更簡(jiǎn)單，不需進(jìn)手術(shù)室，床邊操作，手術(shù)時(shí)間短（15分鐘左右），療效確切，副作用小，費(fèi)用低廉，容易掌握，真正體現(xiàn)簡(jiǎn)便廉驗(yàn)宗旨，可以在廣大中小醫(yī)院開(kāi)展，應(yīng)用前景廣闊。

（五）療效判定

顱內(nèi)出血的意識(shí)分級(jí)：Ⅰ級(jí)  清醒或嗜睡；Ⅱ級(jí) 昏睡；Ⅲ級(jí)淺昏迷；Ⅳ級(jí) 中度昏迷；Ⅴ級(jí)  深度昏迷。

預(yù)后按ADL分級(jí)法評(píng)定：Ⅰ級(jí) 完全恢復(fù)日常生活能力；Ⅱ級(jí) 部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí) 需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級(jí) 臥床，但保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)植物生存狀態(tài)。

以下是微創(chuàng)介入軟通道外引流治療高血壓腦出血的手術(shù)前、中、后照片：