高壓氧治療是指在高于一個大氣壓的環(huán)境下，吸入純氧(氧濃度≥95%)以達(dá)到治療作用的治療方法。實踐證明，高壓氧治療對某些疾病如一氧化碳中毒、厭氧菌感染、組織缺血缺氧性疾病、減壓病、皮膚及骨移植術(shù)后、血紅蛋白攜氧障礙等有特效，對腦、脊髓損傷和多種外傷及后遺癥有良好療效。但目前由于高壓氧治療并不普及，臨床醫(yī)護(hù)人員對高壓氧認(rèn)識不足，以至臨床應(yīng)用中存在諸多問題，現(xiàn)就此做一總結(jié)。
1、高壓氧治療的特殊作用
1.1 改變血液攜氧方式，提高氧的彌散距離，糾正組織缺氧。一般情況下，機體主要靠氧合血紅蛋白(HbO2)攜氧。高壓氧條件下，血漿的物理溶解氧隨著壓力的增高而增多，3ATA下可以提高20倍，達(dá)到6.4ml/100ml，可以不再依靠Hb攜氧，足以供應(yīng)組織氧耗，實現(xiàn)“無血生命”。氧的彌散距離與壓力有關(guān)，壓差越大，擴散速度則越快、距離越遠(yuǎn)。在外傷、炎癥等情況下，組織水腫、毛細(xì)血管受壓，組織細(xì)胞與毛細(xì)血管之間的距離擴大，損傷組織出現(xiàn)供氧不足。高壓氧有效增加氧的擴散距離，滿足患處氧供的需要，是唯一能夠有效糾正局部組織缺氧的治療方法，起到“雪中送炭”的作用。
1.2 調(diào)節(jié)血管舒縮功能，改善細(xì)胞代謝，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立。高壓氧使機體組織的小動脈收縮，血流量減少，減輕水腫，打斷缺氧水腫的惡性循環(huán)，是消除組織水腫的“治本”方法;高壓氧可明顯改善椎基動脈的血流量，使腦干和網(wǎng)狀激動系統(tǒng)氧分壓相對增高，有利于昏迷患者(植物狀態(tài))的促醒;高壓氧條件下，組織的新陳代謝旺盛，ATP生成增多，有利于肉芽組織的生長和促血管成纖維細(xì)胞的生成，加速側(cè)枝循環(huán)的建立，在損傷的修復(fù)和斷指(趾)再植等領(lǐng)域有廣闊的應(yīng)用前景。
1.3 促進(jìn)體內(nèi)氣泡的消失。高壓氧治療對不當(dāng)潛水所致的減壓病、體外循環(huán)及血液透析引起的空氣栓塞癥有顯著療效。高壓環(huán)境可使體內(nèi)的氣泡體積變小，壓力越大氣泡體積越小直至溶入血液或組織液，再用緩慢減壓的方式將氣體安全排出體外。此時如能同時吸純氧，氧又可以置換氣泡內(nèi)的氮氣，加速惰性氣體的吸收和排泄，改善受壓組織的供血、供氧，消除癥狀。
2 高壓氧治療中常見的問題
2.1 臨床醫(yī)護(hù)人員對高壓氧認(rèn)識不足。由于高壓氧療法在國內(nèi)尚未普及，多數(shù)醫(yī)學(xué)院校未開設(shè)相關(guān)課程，導(dǎo)致部分臨床醫(yī)護(hù)人員對高壓氧比較陌生，不了解高壓氧的作用機理，認(rèn)為高壓氧只是比常壓給氧多吸了一點氧，認(rèn)為血氧飽和度正常就不需要高壓氧治療;對高壓氧的療效將信將疑，常常是抱著“試一試”的態(tài)度治療幾次，不能接受正規(guī)的治療療程;不能認(rèn)識到高壓氧治療與藥物治療的協(xié)同作用，孤立使用高壓氧療法;不了解高壓氧對氧自由基的調(diào)節(jié)作用，錯誤夸大對自由基的影響;甚至有人認(rèn)為高壓氧就是一“可用可不用”的保健手段等等，一定程度上制約了高壓氧治療在臨床的進(jìn)一步推廣。
2.2 高壓氧的介入時機問題。臨床常常在常規(guī)治療無效或恢復(fù)后期才開始考慮高壓氧治療，使療效降低，貽誤病情。艙內(nèi)吸痰、輸液、監(jiān)護(hù)和呼吸機等設(shè)施不能得到正常使用，醫(yī)護(hù)人員陪艙制度執(zhí)行不力，致使有些本可以早期治療的患者延誤治療時機。
2.3 忽視或夸大高壓氧的副作用。高壓氧治療期間由于高壓氧本身或操作不當(dāng)，使機體造成損傷，甚至造成器質(zhì)性病變等不良后果，稱為高壓氧治療的副作用。有效防止副作用是高壓氧治療能夠持續(xù)、健康開展的保證。
2.4 管理不夠規(guī)范。缺乏重視、片面追求利潤是影響高壓氧療法科學(xué)應(yīng)用的重要因素之一。某些醫(yī)療機構(gòu)對高壓氧治療的成本沒有科學(xué)計算，以至部分高壓氧從業(yè)人員盲目追求經(jīng)濟(jì)效益，過分夸大療效，什么病都拿來治。另外，高壓氧科工作人員普遍配備不齊，導(dǎo)致明知應(yīng)該保持治療連續(xù)性，卻在周末中斷;一些急、重患者需要陪艙治療的卻無法安排醫(yī)護(hù)人員進(jìn)艙，大大增加了風(fēng)險。高壓氧治療價格低廉，收費條目粗糙單一，客觀上造成了醫(yī)療資源的不正常利用，增加了醫(yī)療糾紛的風(fēng)險。
3 科學(xué)應(yīng)用高壓氧治療的對策
3.1 正確認(rèn)識高壓氧治療和常壓吸氧的本質(zhì)區(qū)別。高壓氧與常壓吸氧的區(qū)別在量上表現(xiàn)為氧濃度和氧分壓的不同。臨床常用的鼻導(dǎo)管吸氧，氧濃度僅30%～40%左右;常壓吸純氧，氧分壓只能在650mmHg左右;而在2ATA的高壓氧環(huán)境下，氧分壓可以達(dá)到1400mmHg。動物實驗證明，高壓氧能迅速提高血氧含量、血氧分壓[1]，在改善組織供血供氧等方面有著常壓吸氧無法比擬的優(yōu)勢。量的變化導(dǎo)致質(zhì)的改變，高分壓的氧不但能抑制厭氧菌的生長，還可抑制需氧菌的生長，有廣譜抗生素之稱;能有效改善感染組織的缺氧狀態(tài)，增強白細(xì)胞的殺菌能力，有利于控制感染;促進(jìn)缺血區(qū)組織細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的形成和肉芽組織的生長，加速潰瘍的愈合[2]。高壓氧還能增加腫瘤對放、化療的敏感性。高壓氧暴露后，由于瘤體內(nèi)部供氧改善，刺激大量的G0期細(xì)胞進(jìn)入增殖期[3]，增加對放、化療的敏感性。
3.2 正確選擇高壓氧介入時機。高壓氧的療效可以表現(xiàn)為病因治療作用、對癥治療作用或康復(fù)治療作用，在疾病不同階段進(jìn)行干預(yù)將取得不同的治療效果[4]。早期高壓氧治療能改善疾病預(yù)后，減輕疾病的繼發(fā)性損害，減少并發(fā)癥的發(fā)生。有學(xué)者[5，6]認(rèn)為盡早開始高壓氧治療能減輕重型顱腦損傷患者的殘疾程度。張樹新等[7]在比較了不同時間開始高壓氧治療的腦栓死患者的療效后認(rèn)為，腦栓塞患者在48h內(nèi)開始高壓氧治療是安全有效的，高壓氧治療能顯著改善腦栓死患者的預(yù)后。Kessler[8]建議，盡早采用高壓氧治療突聾有助于聽力的恢復(fù)。潘福瓊等[9]總結(jié)：氣性壞疽患者明確診斷后立即行高壓氧治療，7次后56%患者涂片轉(zhuǎn)陰，20次治療后50%傷口愈合。
3.3 應(yīng)堅持足夠劑量的高壓氧治療。高壓氧治療的劑量包括治療壓力、頻度和療程。研究表明，氣性壞疽須采用3ATA、三日七次法治療[10];突聾多在7～8次開始顯效，20～30次為最佳，超過30次聽力進(jìn)一步提高較少[11]；有學(xué)者建議持續(xù)性植物狀態(tài)的高壓氧治療一般不超過80次，理由是病程過長的持續(xù)性植物狀態(tài)的患者一般都伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損傷，治療效果差[12]。對于缺血缺氧性疾病，堅持足夠療程的高壓氧治療意義重大。王培嵩認(rèn)為，高壓氧治療脊髓損傷至少要達(dá)到30～40次以上甚至到100次，對脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)有明顯改善作用[13]。腦栓死患者高壓氧治療次數(shù)最好要達(dá)到90次[7]，有利于患者的預(yù)后。但療程不是一成不變的固定模式，應(yīng)視病情的變化而決定。
3.4 堅持高壓氧與臨床綜合治療相結(jié)合的原則。高壓氧是臨床綜合治療疾病的一部分。高壓氧配合臨床綜合治療對缺血性腦卒中有良好的治療作用[14]；配合糖皮質(zhì)激素能提高突發(fā)性聾患者的聽力恢復(fù)程度[15]；配合化療可提高腫瘤治療的療效[3]；配合清創(chuàng)換藥可促進(jìn)傷口的愈合[9]。視網(wǎng)膜的血供和內(nèi)耳的血供有共同的特點，即來自終末血管，無吻合支和側(cè)枝。高壓氧治療視網(wǎng)膜中央動脈栓塞和突發(fā)性耳聾時，配合使用擴血管藥物[16]，可達(dá)到增加視網(wǎng)膜、內(nèi)耳供血、供氧雙重目的。
3.5 需要長期高壓氧治療的患者應(yīng)配合使用自由基清除劑自由基是指最外層電子軌道上存在不配對電子的原子、離子、原子團(tuán)或分子。由于未配對電子的存在，化學(xué)性質(zhì)非?；顫?，參與機體的生理代謝。目前認(rèn)為[17]，適量的自由基可參與機體的組織代謝、參與機體的防御機制，有益于機體;過量的自由基可對機體造成損傷，有害于機體。因而機體進(jìn)化出自由基清除系統(tǒng)，使自由基維持在正常范圍。高壓氧使體內(nèi)自由基增多，但體內(nèi)的自由基清除酶也隨之增多。在高壓氧治療4d內(nèi)，體內(nèi)超氧化物岐化酶(SOD)的增多大于自由基的增多，表現(xiàn)為活性增高，在治療5～7d時雙方保持平衡，8～10d開始下降，因此短療程的高壓氧治療不會導(dǎo)致體內(nèi)自由基的增加。自由基的產(chǎn)生與高壓氧的壓力、時間和療程呈正相關(guān)，需要長期高壓氧治療的患者宜在治療過程中加用抗氧化劑。
3.6 采用間斷性吸氧方式，防止氧中毒。氧中毒的發(fā)生與吸氧濃度和吸氧時間有關(guān)，常壓下長時間吸高濃度氧、不規(guī)范的高壓氧治療均可能出現(xiàn)氧中毒。常見的氧中毒有肺型氧中毒、眼型氧中毒和驚厥(腦)型氧中毒。研究表明[18]，連續(xù)吸入1ATA氧，7h出現(xiàn)肺型氧中毒癥狀;連續(xù)吸入2.8ATA氧，2h可能出現(xiàn)驚厥型氧中毒。眼型氧中毒常見于早產(chǎn)低體重兒，表現(xiàn)為晶體后纖維增生，原因是不成熟的組織對高分壓的氧(>0.5ATA)比成熟組織敏感。嬰幼兒視月份和體質(zhì)量選擇適當(dāng)?shù)闹委焿毫臀鯐r間，極少出現(xiàn)氧中毒。常規(guī)高壓氧治療采用安全壓力和安全時間、間斷性吸氧預(yù)防氧中毒。一旦出現(xiàn)氧中毒，最佳的治療是立即停止吸氧、改吸空氣并給予對癥處理。
3.7 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止氣壓傷。氣壓傷多見于體內(nèi)空腔臟器與外界相通的管道狹窄或堵塞。其中，中耳氣壓傷是高壓氧治療時最常見的副作用。病因是各種原因引起的咽鼓管狹窄或堵塞。通常發(fā)生在第一次高壓氧治療的病人。表現(xiàn)為升壓階段的耳悶、耳脹甚至耳痛，嚴(yán)重時可出現(xiàn)鼓膜穿孔。進(jìn)艙前對患者進(jìn)行宣教，教會患者咽鼓管調(diào)壓動作，可消除患者的緊張情緒[19]，有效防止耳氣壓傷的發(fā)生;工作人員在操艙時應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，緩慢加壓并密切觀察患者情況。已出現(xiàn)鼓膜充血的患者可適當(dāng)休息2～3d，充血改善后酌情繼續(xù)高壓氧治療。出現(xiàn)鼓膜穿孔的患者應(yīng)暫停高壓氧治療，請耳鼻喉科配合治療。
3.8 做好安全防范工作，杜絕減壓病。機體因所處環(huán)境氣壓降低的速度過快且幅度過大，就可能出現(xiàn)減壓病。減壓病的發(fā)生與體內(nèi)惰性氣體(氮氣)的不安全脫飽和有關(guān)。高壓氧條件下，由于吸的是純氧，且減壓速度嚴(yán)格按照減壓方案進(jìn)行，一般不會有減壓病的發(fā)生。但緊急情況下需要快速減壓時，有可能出現(xiàn)減壓病。因此，做好安全防范工作，杜絕安全隱患，避免緊急情況的出現(xiàn)是預(yù)防減壓病的重要方法。而根治減壓病的唯一方法是：加壓治療。因而減壓病雖然是高壓氧治療過程中可能引起的并發(fā)癥，也是一個高壓氧治療的絕對適應(yīng)證。
3.9 優(yōu)化管理，促進(jìn)高壓氧的臨床應(yīng)用?？傮w來說，高壓氧艙的投入成本較低，人均收入與臨床科室沒有太大的差距，在“擯棄以藥養(yǎng)醫(yī)”的新醫(yī)改模式下，有較大的可為空間。而且，有了高壓氧治療，諸多臨床難題得以解決，其社會效益遠(yuǎn)大于經(jīng)濟(jì)效益。應(yīng)盡可能按照中華醫(yī)學(xué)會高壓氧分會對不同艙型人員配備的建議，為高壓氧科配備醫(yī)師、護(hù)士、技術(shù)員三級人員，以保障氧艙的正常、安全運行，保障危、急患者的陪艙工作。在不具備條件的單位，危、急患者的陪艙工作應(yīng)由臨床相關(guān)科室派出，以保障患者的醫(yī)療安全，降低醫(yī)療糾紛的風(fēng)險。高壓氧從業(yè)人員應(yīng)本著“實事求是，以人為本”的原則，認(rèn)真履行職責(zé)，做好高壓氧診療工作。應(yīng)強調(diào)高壓氧醫(yī)學(xué)的專業(yè)特征，每一個從業(yè)人員都必須具備必要的專業(yè)知識和實踐能力，并在醫(yī)療活動中不斷得以規(guī)范和完善，培養(yǎng)良好的道德操守，發(fā)揮高壓氧治療在臨床上的應(yīng)有作用。
神經(jīng)外一科下設(shè)的高壓氧艙:
